NOTE DE JURISPRUDENCE : A qui revient la charge financière du transport SMUR entre les établissements ?

NOTE DE JURISPRUDENCE : A qui revient la charge financière du transport SMUR entre les établissements ?

NOTE DE JURISPRUDENCE : A qui revient la charge financière du transport SMUR entre les établissements ? – Conseil d’Etat 8 février 2017 n°393311

Par Coraline GUESTIN et Laura BOUTEILLE, juristes, apprenties au centre de droit Jurisanté du CNEH

 

 

Dans quel contexte s’inscrit cette décision?

Ces dernières années, les modalités de financement des structures mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) ont constitué un sujet de tension important entre les établissements sièges de ces structures, c’est-à-dire principalement des centres hospitaliers universitaires (CHU), et les autres établissements de santé. Ce contentieux porte plus précisément sur la facturation des transports inter-hospitaliers. En effet, les CHU avaient pris pour habitude de facturer le déplacement à l’établissement faisant appel aux services d’une SMUR pour transférer un patient vers une structure d’urgences. Ils estimaient que les transports SMUR ne pouvaient être pris en charge intégralement par une dotation mission d’intérêt général (MIG), le montant de celle-ci ne leur permettant pas de couvrir la totalité des frais engagés. La complexité des règles de facturation de ces transports a conduit les établissements à porter l’affaire devant les juridictions administratives.

 

Que s’est-il passé en l’espèce ?

  • Un CHU disposant d’une SMUR avait assuré à la demande d’une clinique privée le transfert de patients dans d’autres établissements de santé. Par la suite, le CHU a facturé à la clinique privée les frais induits par ces prestations.
  • La clinique a formé un recours devant le Tribunal administratif de Nice[1] pour faire annuler les titres de recettes correspondants. Les juges du fond ont donné raison à la clinique, le CHU a donc fait appel de la décision.
  • La Cour administrative d’appel de Marseille[2] a partiellement fait droit à la demande du CHU en ne confirmant qu’une partie des titres de recettes. Elle a considéré que le transfert d’un patient entre deux établissements, assurés par une SMUR, ne relevait pas obligatoirement de l’aide médicale urgente (AMU). Selon la Cour, un tel transfert ne relevait de l’AMU que dans le cas où le patient recevait des soins d’urgence dans l’établissement de destination. La clinique se pourvoit en cassation, refusant d’assumer la charge, même partielle, de ces transports.

 

Quelle est la question de droit posée au Conseil d’Etat ?

Le Conseil d’Etat doit se prononcer sur la question de savoir si le transfert inter-hospitalier de patients assuré par une SMUR est facturable à l’établissement d’origine de ceux-ci.

 

Quel est le droit applicable ?

Le premier fondement utilisé par le Conseil d’Etat est celui qui établit que l’aide médicale urgente (AMU) est une mission de service public. Il s’agit de l’ancien article L. 6112-1 du code de la santé publique, aux termes duquel : « les établissements de santé peuvent être appelés à assurer, toute ou partie, une ou plusieurs missions de services publiques suivantes […] 8° l’aide médicale urgente […] »[3].

Le juge administratif fait ensuite le lien entre l’exercice de la mission de l’AMU et la prise en charge des transports urgents par les établissements de santé. En vertu de l’article L. 6311-2 du code de la santé publique « seuls les établissements de santé peuvent être autorisés, (…) a comporté une ou plusieurs unités participant au service d’aide médicale urgente … Les services d’aide médicale urgente et les services concourant à l’aide médicale urgente sont tenus d’assurer les transports des patients pris en charge dans le plus proche des établissements offrant des moyens disponibles adaptés à leur état … ».

L’article R. 6123-15 CSP vient confirmer que la SMUR peut exercer sa mission de transport dans le cadre de l’aide médicale urgente, notamment pour assurer le transfert urgent de patients entre des établissements de santé.

Enfin, les interventions des SMUR sont déclenchées par et coordonnées par le SAMU (service d’aide médicale urgente) [4]. Pour exercer ces missions, le service dispose d’un médecin régulateur.

 

Quelle est la solution adoptée par le Conseil d’Etat ?

Le Conseil d’Etat a jugé que la Cour administrative d’appel avait commis une erreur de droit en distinguant les transferts de patient qui nécessitaient ou non des soins urgents. Il affirme ainsi qu’une « SMUR n’intervient que dans le cadre de sa mission de service public d’aide médicale urgente, sur décision du médecin régulateur du SAMU ».

 

De ce considérant de principe ressort deux apports :

  • La décision de transporter un patient par une SMUR relève de la responsabilité du médecin régulateur du SAMU. Il a un rôle central dans l’évaluation du degré de gravité de l’état de santé du patient concerné par l’appel et apprécie la nécessité de déclencher le transport du patient par SMUR. Dès l’instant où cette intervention est déclenchée, l’urgence est présumée et la SMUR intervient donc systématiquement dans le cadre de l’AMU.
  • L’AMU est une mission de service public financée par une dotation MIGAC. Or, les transports réalisés par la SMUR relevant systématiquement de l’AMU, ils sont donc financés par la dotation MIGAC[5]. Par conséquent, il appartenait aux établissements de santé disposant d’une SMUR d’assumer les frais de transports inter-hospitaliers définitifs. La facturation à l’établissement d’origine du patient ne saurait être fondée.

 

Quel commentaire peut-on faire sur cette décision ?

Dans le cas d’espèce, le tribunal administratif avait jugé que le financement du transport SMUR relevait de la dotation MIGAC de l’établissement siège de la structure, considérant qu’il y avait une présomption d’urgence et que le transport SMUR relevait par conséquent systématiquement de l’AMU.

La Cour administrative d’appel de Marseille, quant à elle, avait eu une approche in concreto de la nature des prestations de transport assurées par la SMUR. Elle considérait ainsi que le financement différait selon que le transfert avait pour finalité de prodiguer des soins urgents ou non au patient. Par conséquent, en cas de soins urgents, la Cour avait estimé que le transport était financé par la MIG de l’établissement siège de la SMUR. Dans le cas contraire, l’établissement d’origine devait prendre en charge le transport. Cette solution faisait peser sur l’établissement d’origine la preuve du caractère urgent de l’intervention.

Le Conseil d’Etat est, pour sa part, revenu à une interprétation stricte de la mission de la SMUR, qui peut exercer l’aide médicale urgente. A ce titre, c’est au médecin régulateur du SAMU d’évaluer le caractère urgent d’une prise en charge et de décider de déclencher l’intervention de la SMUR. Il ressort de ce raisonnement que la prise en charge par la SMUR s’effectue toujours dans le cadre de la mission d’AMU et sera ainsi couverte par une dotation MIG.

La décision du Conseil d’Etat s’inscrit dans l’interprétation qui avait déjà été préconisée par la DGOS, dans son instruction du 23 décembre 2015[6]. En effet, elle faisait la distinction entre les transports SMUR secondaires provisoires et les transports secondaires définitifs. De ce fait, les transports SMUR secondaires, c’est-à-dire ceux dans lesquels le patient revenait dans l’établissement d’origine dans un délai maximum de 48h, étaient facturables par l’établissement siège de la SMUR à l’établissement d’origine. En revanche, elle précisait que les transports SMUR secondaires définitifs étaient financés selon les règles de droit commun de financement de l’activité des SMUR, à savoir par la dotation MIG des établissements sièges de cette SMUR.

L’instruction souffrait néanmoins de sa faible portée juridique du fait de sa nature[7]. De plus, elle précisait elle-même qu’elle était soumise à « l’appréciation souveraine du juge ».

La clarification apportée par le Conseil d’Etat tranche ici de manière plus ferme le conflit. Cependant l’affaire étant renvoyée à la Cour administrative d’appel de Marseille, il conviendra de  surveiller que les juges du fond suivent la position adoptée par celui-ci. Toutefois, dans le cas où la CAA trancherait dans le même sens que précédemment, le Conseil d’Etat resterait  libre d’imposer sa solution.

 

[1] TA Nice du 21 novembre 2014 n°1302258 et 1302260

[2] CAA Marseille du 16 juillet 2015 n° 15MA00226

[3] Article en vigueur au moment des faits, sous l’empire de la loi HPST du 21 juillet 2009. Avec la loi du 26 janvier 2016 l’article a été modifié, mais l’aide médicale urgente reste une mission de service public.

[4] Article R. 6123-16 CSP

[5] Dotation MIGAC au sens article L. 162-22-13 CSP et D. 162-6 du Code de la sécurité sociale

[6] Instruction DGOS/R2 n°2015-378 du 23 décembre 2015 relative aux pratiques de facturation inter-établissements des transports SMUR secondaires.

[7] Une instruction a vocation à éclaircir une règle de droit en vue de son application. Sa portée sera alors uniquement interprétative.