NOTE DE JURISPRUDENCE – Affaire Marwa, la légalité de la décision d’arrêt des traitements – Conseil d’Etat, 8 mars 2017 n° 408146

NOTE DE JURISPRUDENCE – Affaire Marwa, la légalité de la décision d’arrêt des traitements – Conseil d’Etat, 8 mars 2017 n° 408146

NOTE DE JURISPRUDENCE – Affaire Marwa, la question de  la légalité de la décision d’arrêt des traitements –  Conseil d’Etat, 8 mars 2017 n° 408146

 

Par Coraline GUESTIN, juriste, apprentie du Centre de droit JuriSanté du CNEH

 

Cette décision est la première rendue par le Conseil d’Etat sur le fondement de la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie[1]. Elle prend une décision contraire à l’ordonnance qui avait été rendu par le tribunal administratif de Lyon du 9 novembre 2016[2] qui avait reconnu la possibilité d’arrêt des traitements pour obstination déraisonnable. Dans les deux cas, ces décisions font une application stricte du nouveau texte de 2016.

 

Que s’est-il passé ?

Un enfant de un an a été admis au service de réanimation de l’hôpital de la Timone de Marseille. Victime d’une rhombencéphalomyélite à entérovirus, l’enfant souffre désormais de lésions neurologiques graves, entrainant une paralysie des membres, de la face et une dépendance à une respiration et à une alimentation artificielles.

A la suite de cela, le médecin en charge du service a pris la décision d’engager la procédure collégiale prévue par le code de santé publique en vue d’envisager l’arrêt des soins. Le 4 novembre 2016, à l’issue de la procédure collégiale et aux vues du caractère irréversible des lésions neurologiques  ainsi que de l’état de conscience difficile à évaluer mais probablement fortement altéré de l’enfant, l’arrêt des traitements a été décidé à l’unanimité. L’équipe de soins a considéré que le maintien de ces soins était constitutif d’obstination déraisonnable au sens de l’article L. 1110-5-1 du code de la santé publique[3].Les parents ont été informés de la décision et s’y sont fortement opposés. Ils ont alors saisi en référé le tribunal administratif de Marseille.

Dans une première ordonnance avant dire-droit du 16 novembre 2016, le juge des référés a suspendu à titre conservatoire l’exécution de la décision d’arrêt des traitements et a ordonné une expertise médicale.A la suite de la remise de cette expertise, il a rendu une seconde ordonnance en date du 8 février 2017 par laquelle il suspend la décision d’arrêt des traitements et enjoint à l’équipe médicale de maintenir les soins prodigués à l’enfant.L’Assistance publique – Hôpitaux de Marseille (AP-HM) interjette  appel  de cette ordonnance devant le juge des référés du Conseil d’Etat.

 

Quelle est la question posée au Conseil d’Etat ?

Le cadre légal permettant l’arrêt des traitements a-t-il été respecté en l’espèce ? Le maintien des traitements est-il constitutif d’obstination déraisonnable ?

 

Quelle est la solution retenue par le Conseil d’Etat ?

Pour répondre à cette question, le Conseil d’Etat s’est penché sur deux points.

Dans un premier temps, il estime que bien que l’état de l’enfant soit irréversible et semble fortement altéré, au vu « des éléments d’amélioration constatés de l’état de conscience de l’enfant et de l’incertitude à la date de la présente ordonnance sur l’évolution future de cet état, l’arrêt des traitements ne peut être regardé comme pris au terme d’un délai suffisamment long pour évaluer de manière certaine les conséquences de ses lésions neurologiques ». Ainsi le juge des référés a estimé qu’au regard des éléments d’amélioration ainsi que du court laps de temps écoulé entre l’admission du patient et la décision d’arrêt des traitements, cette dernière devait être suspendue. Selon lui, la poursuite des traitements dans ce cas précis ne caractérisait pas une obstination déraisonnable n’ayant pour d’autre effet que le maintien artificiel de la vie. Ainsi les conditions d’application des dispositions de l’article L. 1110-5-1 CSP n’étaient pas à ce jour réunies.

Dans un second temps, le Conseil d’Etat relève « l’importance particulière » que revêt l’avis des parents. Celui-ci étant d’autant plus important qu’il était impossible de rechercher « quelle aurait été la volonté de l’enfant, qui avait moins d’un an à la date de la décision ». Or en l’espèce les parents ont manifesté leur désaccord avec la décision d’arrêt des traitements.

 

Quel commentaire peut-on faire de cette décision ?

Dans la décision rendue à l’occasion de l’affaire Lambert[4], le Conseil d’Etat avait précisé que  « la seule circonstance qu’une personne soit dans un état irréversible d’inconscience ou, à plus forte raison, de perte d’autonomie la rendant tributaire d’un tel mode d’alimentation et d’hydratation (…) » était insuffisante à caractériser une obstination déraisonnable. Il ajoute que les éléments médicaux  « doivent  couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l’état actuel du patient, sur l’évolution de son état depuis la survenance de l’accident ou de la maladie, sur la souffrance et sur le pronostic vital ». En ce sens, la décision rendue par le Conseil d’Etat le 8 mars 2017 s’inscrit parfaitement dans cette logique. En effet, le Conseil d’Etat a refusé de considérer l’obstination déraisonnable en raison du laps de temps trop court qui s’est écoulé entre l’admission du patient et la décision d’arrêt des traitements. De plus, le juge a estimé qu’en raison d’une amélioration de l’état de cette dernière, il n’était pas possible au moment de cette décision de savoir comment allait évoluer sa situation. En revanche, lors de la décision rendue par le tribunal administratif de Lyon, le délai ayant séparé l’accident du patient de la décision d’arrêt des traitements avait été assez bref, ce qui n’avait pas empêché le juge de considérer que l’arrêt était justifié. Ce point soulève une seconde interrogation, si on le compare avec l’arrêt du 8 mars : il s’agit de la question de l’âge. En effet, il est possible de se demander si la question de l’âge du patient ne pourrait pas jouer un rôle dans l’appréhension de la règle.

De plus, le fait qu’il s’agissait dans ce cas d’espèce d’un patient mineur amène à se questionner sur les prérogatives des titulaires de l’autorité parentale dans la décision d’arrêt des traitements. Or, la loi ne fait pas mention de la procédure à appliquer dans un tel cas.

Lors des débats parlementaires, il a été proposé que la loi du 2 février 2016 ne soit pas applicable aux mineurs[5]. Cette proposition n’a pas été retenue, au motif précisément que « que les règles en vigueur sur l’autorité parentale s’appliquent et que, de ce fait, ce sont les parents qui décident pour leur enfant ». En revanche, un rapport de la commission des affaires sociale du 17 février 2015[6] précisait que l’expression des titulaires de l’autorité parentale était plus qu’un simple témoignage et correspondait davantage à l’expression de la personne de confiance. Toutefois, cette position des parents n’induirait pas un consentement de leur part lors de la mise en œuvre  d’une  procédure collégiale.

La décision du Conseil d’Etat s’appuie quant à elle sur les dispositions (réglementaires, rappelons-le) de  l’article R. 4127-37-2-1 CSP[7] selon lesquelles « lorsque la décision de limitation ou d’arrêt de traitement concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre l’avis des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur ». Il ressort de ces dispositions que les parents du mineur donnent un avis à l’arrêt des traitements mais qu’il ne s’agit nullement d’un consentement.

Une disposition déontologique, de portée réglementaire donc, et spécifique aux questions de fin de vie, qui adopte une solution bien différente de la règle de principe selon laquelle, en matière de soins sur mineur, la décision revient aux titulaires de l’autorité parentale.

Sans compter que sur le plan pratique, il semble difficile pour un médecin d’aller à l’encontre de l’avis exprimé par les parents au vu des conséquences  irréversibles d’une telle décision.

 

En bref, que faut-il retenir pour apprécier la légalité d’une décision d’arrêt des traitements ?

Tout d’abord, il convient de s’interroger sur le bien-fondé du choix d’arrêter les traitements. En effet, il n’est possible de prendre une telle décision qu’en cas d’obstination déraisonnable. Or trois critères permettent de la caractériser :

  • Inutilité des traitements
  • Leur caractère disproportionné
  • Le fait qu’ils n’aient pour seul effet que le maintien artificiel de la vie

Ces critères ne sont pas cumulatifs. En effet, le jugement du médecin doit se fonder sur un faisceau d’éléments :

  • médicaux (tel que l’état actuel du patient, son évolution prévisible, le caractère irréversible des lésions …)
  • et non médicaux (la volonté exprimée dans des directives anticipées …)

Ensuite, il convient de distinguer les cas dans lesquels le patient est apte à exprimer son consentement des cas dans lesquels il ne l’est pas. Dans la mesure où son consentement ne pourrait pas être recueilli, deux cas sont encore à distinguer :

  • Des directives anticipées ont été rédigées, auquel cas, elles s’imposeront au médecin, sauf exception[8].
  • Aucune directive anticipée n’a été rédigée. Dans ce cas, il conviendra d’engager la procédure collégiale[9] qui prendra la forme d’une concertation avec les membres présents de l’équipe de soins et de l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Cette procédure prévoit également le recueil  du témoignage de la personne de confiance ou, à défaut, de la famille ou de l’un des proches quant à la volonté exprimée par le patient. Le témoignage de la personne de confiance prévaut sur tout autre témoignage.

 

[1] Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.

[2] TA de Lyon, 9 novembre 2016 n°1607855

[3] Article L1110-5-1 CSP : « Les actes mentionnés à l’article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu’ils résultent d’une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu’ils n’ont d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d’état d’exprimer sa volonté, à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire. La nutrition et l’hydratation artificielles constituent des traitements qui peuvent être arrêtés conformément au premier alinéa du présent article (…) »

[4] CE, ass, 24 juin 2014 n°375081

[5] Débats parlementaires, séance du 17 juin 2015, à propos de l’amendement n°80 https://www.senat.fr/seances/s201506/s20150617/s20150617013.html

[6] Rapport de la commission des affaires sociales (17 février 2015) sur la proposition de créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie

http://www.assemblee-nationale.fr/14/rapports/r2585.asp

[7] Précédemment article R. 4127-37 du code de la santé publique issue du décret  n°2006-120 du 6 février 2006 – art. 1 JORF 7 février 2006

[8] En cas d’urgence vitale ou lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conforme à la situation médicale.

[9] R. 4127-37-2 CSP